结构化电子病历文书信息共享的研究与实现

摘要

病历作为患者临床信息的载体,集中反映了患者的临床诊断治疗过程和结果,它是现代医疗机构开展高效优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源.传统纸质版病历存在不易辨认、不易保存、规范性差等诸多问题,故电子病历的构建及发展已成为当前医院改进病案管理的必经之路.我国电子病历起步较晚,大部分医院仅仅完成的是病历的电子化工作.然而,结构化电子病历是当前电子病历发展的重要趋势,是病历资料数据库建立和数据挖掘的前提,是病历系统为科研服务的重要途径.北京佑安医院在数年的结构化电子病历建设过程中积累了丰富的经验,在保证信息安全的前提下,实现了在结构化电子病历基础上的病历信息共享,其中包括电子病历文书之间的信息共享、电子病历信息与辅助科室之间的信息共享,以及医疗器械不良反应监测、药物不良反应监测、处方点评、医院感染监测等多方面实现信息共享.最大限度地实现了病历信息的结构化、源头化、规范化和统一化,为病历数据的检索、挖掘提供了重要保障.同时,北京佑安医院在结构化电子病历的发展方面做出了大量的探索与研究,成为单病种结构化电子病历较为成功的范例,为肝病的学科发展做出了重要贡献.